我的媽媽在鬼門開前一天住進醫院,至今~還在病房奮鬥中。... 

而回想,當時從高燒不退進了醫院,反覆發燒到被判定是膽管癌末期,這中間的變化與震驚,我今天想寫出某些文字,卻真的真的沒辦法說出什麼..,上天帶給我的這個難題遠超過我所能負荷,我不敢相信短短不到一個月的時間,我即將會面臨不可預期的分離嗎?而這之中所發生快速的一切讓我無法思考,只有淚水能釋放我的傷痛,但真的能夠釋放嗎?! 我不知道;現在的我真的不知道..,而我想紀錄一路走來發病的種種過程,但卻又發現沒有足夠的勇氣去回想,我所能做的竟是寫出這幾行辭窮卻表達不出悲痛的爛文字。

最後,我得到一些想法,這些種種某種程度說來也是心理治療,治療病人,也治療家屬與醫師,讓我們覺得有在努力,而人生太多的事情,不就僅能盡人事,聽天命而已,希望癌症末期病患家屬,不要抱太多希望,也不絕望,做覺得該做的事,無所謂對錯,求個了無遺憾。我們最後幫媽媽選擇了實行動脈化療,成效不彰,若時間能夠倒轉,我會讓母親平靜的走完最後一段路,決不會讓她做任何的化學療程,若您也像我一樣手足無措,我願意用我的經驗幫助您面臨到的問題。

 

『膽管癌』是肝臟上皮細胞分為肝細胞和膽管細胞,前者可變性成肝細胞癌,而後者則可變性為肝內膽管癌。膽管癌可分為肝外膽管癌及肝內膽管癌,後者可再細分為肝門膽管癌及肝內周邊膽管癌,而以盛行率來看,膽管癌約為肝癌的十分之一,是肝癌中比較少見的癌症,膽管癌的症狀主要有黃疸、上腹部疼痛、全身倦怠、間歇性膽道感染、食慾不振、體重減輕、貧血等,然而常因症狀隱晦不明,等發覺到有確實症狀時,已藥石罔效了。在診斷上,血清腫瘤標誌CEA,對不到一半的病人有陽性反應,影像檢查包括超音波、電腦斷層、膽道攝影、血管攝影、核磁共振攝影等,若是病人就診時已有黃疸,甚至合併膽道細菌感染,則需先以內視鏡途徑,或經皮穿肝的方法,針對阻塞性黃疸予以減壓及抗生素治療,這部份侵入性的治療措施,有賴專業的膽道內科及放射科醫師的團隊合作。

 此外,完美的膽道攝影及減壓,在整個醫療過程佔有非常重要的角色,不僅可緩和十萬火急的病情,甚至決定將來手術的可行性及切除範圍;相反的,膽道攝影或黃疸減壓過程中,若發生併發症,諸如內出血、胰臟炎,甚至加重膽道感染的程度,則可能延誤病情,斷送病人原有根治性外科切除的機會。由於肝內膽管癌的治療,常需牽涉超大範圍的肝臟切除,因此外科醫師最大的考量,是病人術後剩餘的肝臟,是否足以提供生存所需,在正常情況下,剩餘百分之三十的肝臟病人是無法倖存的,也因此近年來發展出經皮穿肝門靜脈栓塞法,免除術後肝衰竭的風險,擴大手術的適應症及提高安全性,截至目前為止,肝內膽管癌患者,在接受根治性外科切除的五年存活率,約為百分之三十,成績並不理想,欲提高肝內膽管癌的存活率,還是只有早期診斷發現及早期治療。

醫界指出,膽管系統分佈在整個肝內,膽管癌可以從任何有膽管的地方產生,包括肝膽管及肝外膽管,是一種罕見的癌症,大部份的膽管惡性腫瘤為腺癌,來自於膽道的上皮細胞,膽管癌可以向外擴散進入肝組織,也可沿著膽道表面擴散到其他膽管,或隨著淋巴系統轉移到肝淋巴結,最後再擴散到其它地區淋巴結,及腹內其他器官,而膽管癌沒有特別的症狀,即使有些異常,通常也會先被想到其他的疾病,而非膽管癌。 較可能的膽管癌症狀為:黃疸、發燒、右上腹腫塊併有壓痛、大而硬的淋巴結、下腿腫脹及腹水,通常膽管癌長得很慢,症狀也很模糊,感到疼痛時,往往表示病情已到末期,最適當的治療方式為開刀,只有極少數的患者因早發現還來得及開刀,但不幸的是,大部份的膽管癌仍會再發;更可惜的是,大部份病人有症狀時,腫瘤已經侵犯到膽管外面,或是肝臟裡面,已經無法全數切除。

任何癌症的治療,大致以手術切除,化學治療與放射治療為主力,再輔佐以其他新興的免疫治療等等。膽管癌的治療也是以開刀為首先考慮的方法,但若以侵犯至血管,或轉移時,則必須採用化學治療與放射治療。膽管癌一般說來對化學治療的反應並不佳,因此當有阻塞黃疸時,則以放射治療為優先考量,雖不能完全使腫瘤消失,但可使其縮小,減緩生長,有時可解決黃疸的問題。而正常肝組織與腫瘤對輻射線的敏感度相差不多,過去對肝臟病灶的電療效果很難預測,近年由於儀器的進步,定位做的不錯,如此可有效殺死腫瘤,又不會傷及肝臟正常的部份。至於化學治療此時有些人使用來作為輔佐療法(adjuvant therapy),有些文獻認為可延長壽命,反應率約在30%(反應率只是指腫瘤是否能縮小,並不代表會消失)。因此能否接受化療還是要依據病人情況。若體力營養尚佳,應可試試。而在台灣過去有報告膽管癌在發現時僅5%能切除,五年存活率從6-20%不等,書上說平均在22個月,主要還是看病人的情況,一般說來,無法切除的膽管癌成效都相當不好。

至於其他治療方式就很難完全處理腫瘤,主要著眼在減少病患的不適與痛苦。包括利用導管支架撐住膽道,打通阻塞降低黃疸;做膽道腸道廔管形成術,引流膽汁;甚至將藥物直接注射入腫瘤內;還有一些免疫刺激劑的注射,如OK-432等等,不過莫寄望太大,這些方法在某些方面像是試驗。

膽管癌大多只能採化療, 膽管癌是非常罕見的癌症,唯一有效的治療方式是,手術切除全數腫瘤。但是膽管癌早期發現不易,能全數切除腫瘤的機會不大,大多只能採化學治療,或放射線治療,五年平均存活率最高只有廿五%,化學治療或是放射線治療可以幫助解除症狀,但不可能消除所有的癌組織,只能提昇生活品質。

1. 手術治療:

決定腫瘤能否開刀必須根據病人的一般健康狀況及腫瘤的所在位置,若病人有癌症引 起的併發症,如膽道阻塞致黃疸或感染,則必須先放膽管引流管,把併發症控制下來後,再考慮開刀切除腫瘤,若腫瘤僅限於一邊的肝內膽管且無侵犯到局部淋巴結,則可做左肝或右肝切除,因為正常的肝只要留下一半,就足夠維持生命了。

若腫瘤剛好長在左右肝內膽管交匯處,則引起的問題較棘手,若它尚未擴散出去,則切除腫瘤後必須重新建立一條膽汁排泄管道,此時可將小腸接到腫瘤切除處,並與兩側的肝內膽管連通,使兩側的膽汁直接排入小腸中。這種手術比較困難,必須考慮病 人的一般狀況能否承受得起。

膽管癌也可發生在膽管接近十二指腸開口的地方,切除這地方的腫瘤,必須同時切除十二指腸及部份胰臟,故切除後必須重建膽汁排泄管道,胰液排泄管道及腸胃通道, 是腹部手術中最複雜且最困難的一種,其術後的併發症也最多,故除非腫瘤仍明顯侷限一隅,尚未擴展到周遭組織才可考慮做此種手術。

2. 化學療法:

到目前為止,仍無研究證實化學治療能延長膽管癌病人的生命,雖然正規的化學治療 用藥如Mitomycin-C或5-Fluorouracil可以使25%的病人的腫瘤縮小,但這種縮小並不代表病人病情好轉,而且效果維持的時間也很短暫。此外,化學治療本身尚會引起許多副作用,故並非理想的治療法,如果把化學治療放在開刀後再做,或許可加強開刀的效果,不過這種想法仍待研究去證實。

3. 放射線治療

放射線對膽管癌的治療效果不錯,若腫瘤還相當小但無法切除,可以考慮用放射線治療,這對非癌區的肝組織破壞很小。有一種特殊的放射線治療叫做短管治療法,是將一些內含放射性物質的短管或子彈放入膽管癌區的膽管內,從局部照射癌組織,這種治療可以在腫瘤全部或大部份切除後再給予,以加強開刀的效果,目前這種治療的應有地位仍在進行評估中。

4. 組合治療:

化學治療加上放射線治療的組合式療法,可用來當做輔助治療,這種治療用在開刀後 的病人或許可以延緩再發時間,甚至讓病人痊癒,不過仍須更多的臨床研究去證實。

5. 依期別來治療:

(1). 局部期:

當腫瘤仍侷限於膽管內,就叫局部腫瘤期,這種腫瘤通常還不會引起症狀,故很少被發現。

※標準治療: 開刀有希望根除癌症,是治療的唯一選擇,開刀的範圍則決定於腫瘤的位置及大小,它可能只需切除一部份的膽管及其周圍的肝組織,若腫瘤在肝門區則切除後必須重 建膽汁排泄管道,若腫瘤在膽道末端則必須切除十二指腸及部份胰臟,手術就更困難了。不管開刀範圍多大,開刀後膽管內都必須放一條引流管,使膽汁暫時流到體外,以免膽汁滲漏到腹腔中或疤痕組織長入膽管腔內,若腫瘤已引起膽管阻塞,則是否必須在開刀前先放引流管引流,而後再開刀,仍無定論。若病人因膽管阻塞而致感染或虛弱,則應先放引流管,等病情較改善後才開刀,若病人實在太虛弱而無法開刀,則可考慮放射線治療。

儘管我們已經做了很完整的開刀並在術後給予密切的追蹤,但不幸的是大部份的膽管癌仍會再發,再發地點可以在膽管內、肝內或其它組織,故一般認為開刀後,應用放射線照射開刀區域以期殺死殘留的癌組織,在放射線治療的同時可以加用化學治療藥5- Fluorouracil以增加放射線的效果,這種組合治療的效果,被認為優於其它的治療,整體而言,目前這種病的5年生存率最高只到25%而已。

(2). 無法切除期:

腫瘤已侵犯局部淋巴結、周圍肝組織或其它身体組織,致無法完全切除時,即為無法切除期。

※標準治療:目前無標準治療,故可以考慮以臨床試驗的方式來做化學治療或放射線治療,病人若因腫瘤阻塞膽管引起皮膚搔癢或感染,可以經皮膚放引流管到肝內膽管內,把膽汁引流到體外;也可以藉十二指腸鏡將引流管穿過腫瘤 狹窄處,把膽汁排到十二指腸中。若這二種方法都無法成功的渲泄膽汁,則可考慮開刀建立另一路徑,這種病人的二年存活率不到1%。

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